1. Dane zleceniodawcy:
Imię:

Nazwisko:

PESEL:

Adres zamieszkania:

Telefon: (999-999-999)

Email:



2. Charakterystyka inwenstycji:

Nr działki:

Miejscowość:

Gmina:

Zapotrzebowanie na wodę w m3/h:

Średnica rury studziennej PCV:

Głębokość:

Cel poboru wody:

Woda z ujęcia będzie wykorzystywana:
- do zaopatrzenia w wodę domu jednorodzinnego

- do celów związanych z prowadzoną działalnością gospodarczą

nawadnianie upraw (jakich?)

myjnia samochodowa (ile stanowisk?)

hodowla zwierząt (jakich?)


- inne (jakie?)



3. Pozostałe informacje:

Koszt wykonania dokumentacji z wykonanych prac 4000 zł netto. Termin realizacji: do 60 dni od dostarczenia materiałów.

4. Obowiązki Inwestora.
Projekt robót geologicznych należy złożyć odpowiedniemu staroście w celu uzyskania decyzji, dwa egzemplarze projektu, wniosek z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej należy przesłać do Starostwa Powiatowego (w przypadku miasta na prawach powiatu na Urzędu Miasta). Opłatę skarbową w wysokości 10 zł za wydanie decyzji uiszcza się na rachunek bankowy właściwego Urzędu Miasta. W celu wykonania projektu robót geologicznych Zleceniodawca zobowiązuje się dostarczyć: aktualny wypis z rejestru gruntów, mapę sytuacyjno-wysokościową lub zasadniczą w skali 1:500 lub 1:1 000



Dane do wystawienia faktury VAT:
Nazwa:

Adres:

NIP:



Oblicz:=

REZYGNUJĘ